Formulaire de distribution des masques

Merci d’ouvrir le lien dans votre navigateur si celui-ci a été ouvert à partir de l’application Facebook sur smartphone en appuyant sur les … en haut de l’écran.

Les champs marqués d’un * sont obligatoires !

Le formulaire est réservé uniquement aux fourmisiennes et fourmisiens.

Veuillez remplir correctement le formulaire et ne pas faire d’erreur sur votre adresse mail !

Représentant de la famille

Nom, prénom et date de naissance *

Adresse du domicile à Fourmies * :

Code postal : 59610 Ville : Fourmies

Votre numéro de téléphone *

Votre adresse de messagerie *

Composition de la famille

Nombre d'adulte (+ de 15 ans, représentant de la famille compris) *

Nombre d'enfant (entre 6 et 15 ans)

Inscrire ci-dessous les noms, prénoms et dates de naissance des membres de la famille *

Documents à joindre

Format des fichiers acceptés : JPG, PNG, JPEG, GIF, PDF, DOC, DOCX.
Merci de donner un nom différent aux fichiers joints !

Justificatif de domicile *

Votre livret de famille ou une attestation de sécurité sociale ou une attestation de la CAF ou carte d'identité si célibataire *

Vos justificatifs ne peuvent pas être envoyés en un seul fichier ?
Utilisez les champs supplémentaires ci-dessous



Divers

Pouvez-vous vous déplacer en voiture ? *
OuiNon

Vous pouvez confier le retrait de vos masques à quelqu’un d’autre, un parent, un voisin, un ami par exemple ?

Dans le cadre du traitement de vos données à caractère personnel, vous disposez de plusieurs droits issus du RGPD que vous pouvez faire valoir auprès du responsable de traitement :

  • Le droit d’accéder à vos données à caractère personnel faisant l’objet d’un traitement (article 15 du RGPD)
  • Le droit de retirer votre consentement à tout moment, sans remettre en cause le traitement mis en œuvre jusque-là (article 7 du RGPD)
  • Le droit de rectifier des données inexactes et de compléter des données incomplètes (article 16 du RGPD)
  • Le droit d’obtenir l’effacement de vos données, dans les cas prévus à l’article 17 du RGPD
  • Le droit d’obtenir la limitation du traitement exercé sur vos données (article 18 du RGPD) : en faisant valoir ce droit, vous stopperez tout ou partie du traitement de vos données personnelles, à l’exception de leur conservation
  • Le droit à la portabilité de vos données (article 20 du RGPD) : en faisant valoir ce droit vous pourrez demander que la Ville de Fourmies vous communique les données à caractère personnel vous concernant dans un format structuré, couramment utilisé et lisible par machine afin de les utiliser vous-même ou les confier à un autre organisme de traitement
  • Le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (article 13 du RGPD).

En savoir plus