Formulaire de distribution des masques

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Le formulaire est réservé uniquement aux fourmisiennes et fourmisiens.

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    Représentant de la famille

    Nom, prénom et date de naissance *

    Adresse du domicile à Fourmies * :

    Code postal : 59610 Ville : Fourmies

    Votre numéro de téléphone *

    Votre adresse de messagerie *

    Composition de la famille

    Nombre d'adulte (+ de 15 ans, représentant de la famille compris) *

    Nombre d'enfant (entre 6 et 15 ans)

    Inscrire ci-dessous les noms, prénoms et dates de naissance des membres de la famille *

    Documents à joindre

    Format des fichiers acceptés : JPG, PNG, JPEG, GIF, PDF, DOC, DOCX.
    Merci de donner un nom différent aux fichiers joints !

    Justificatif de domicile *

    Votre livret de famille ou une attestation de sécurité sociale ou une attestation de la CAF ou carte d'identité si célibataire *

    Vos justificatifs ne peuvent pas être envoyés en un seul fichier ?
    Utilisez les champs supplémentaires ci-dessous



    Divers

    Pouvez-vous vous déplacer en voiture ? *
    OuiNon

    Vous pouvez confier le retrait de vos masques à quelqu’un d’autre, un parent, un voisin, un ami par exemple ?

    Dans le cadre du traitement de vos données à caractère personnel, vous disposez de plusieurs droits issus du RGPD que vous pouvez faire valoir auprès du responsable de traitement :

    • Le droit d’accéder à vos données à caractère personnel faisant l’objet d’un traitement (article 15 du RGPD)
    • Le droit de retirer votre consentement à tout moment, sans remettre en cause le traitement mis en œuvre jusque-là (article 7 du RGPD)
    • Le droit de rectifier des données inexactes et de compléter des données incomplètes (article 16 du RGPD)
    • Le droit d’obtenir l’effacement de vos données, dans les cas prévus à l’article 17 du RGPD
    • Le droit d’obtenir la limitation du traitement exercé sur vos données (article 18 du RGPD) : en faisant valoir ce droit, vous stopperez tout ou partie du traitement de vos données personnelles, à l’exception de leur conservation
    • Le droit à la portabilité de vos données (article 20 du RGPD) : en faisant valoir ce droit vous pourrez demander que la Ville de Fourmies vous communique les données à caractère personnel vous concernant dans un format structuré, couramment utilisé et lisible par machine afin de les utiliser vous-même ou les confier à un autre organisme de traitement
    • Le droit d’introduire une réclamation auprès de la CNIL (article 13 du RGPD).

    En savoir plus